1998年至2014年间，中国几乎用世界最快的速度为十几亿人口建立了基本医疗保险制度，城镇职工实现了从公费医疗保险向社会医疗保险的转型，快速发展带来的基金压力需要管理创新和精细化。以我国职工基本医疗保险为例，进口小、出口大，基金支出压力日益凸显。职工医保费率为工资的8%，且有50%进入了个人账户。由于养老保险费率高，医疗保险近期不可能提升费率，个人账户政策近期难以调整。医疗费用报销比例达到75%-90%，已经没有多少提升空间，且由于福利刚性，待遇不能降低。
据人社部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，同比增长率为17.4%，支出8134亿元，增长率为19.6%。职工医保统筹基金减去个人账户积累3913亿元，累计结余额为1624亿元。个人账户累计结余额占总结余额的70%。社会统筹基金支出月数不足2.5个月。而2015年我国人均医疗费用增长率约为14%以上，高于GDP预期7.5%的增长率。 同时，医疗保险支出面对如下四大挑战：一是科技进步，美国纽豪斯教授的研究表明，自1960年以来的OE CD国家数据显示，医疗技术进步带来的费用增长占总医疗费用增长的60%左右;二是人口老龄化，2014年我国职工基本医疗保险缴费者和退休者内部赡养比从3∶1降为2.9∶1;三是大处方，药品耗材检查费用占总医疗费用的比例过高，有研究表明，假设1991年非合理性业务收入为0，则预计2015年该指标将达到2699亿元，2020年为6909亿元，即医疗机构“多开药、多做检查” 的浪费行为存在，且日益严重;四是欺诈骗保危及基金安全。 由上可知，医疗保险基金开源无望只能合理节流，在精细化管理基础上，实现医疗服务利益相关人之间的合作与共赢。精细化管理即指基于明确的目标和指标体系，实现量化的工作布局和绩效考评。医疗保险基金精细化管理的主要特征如下：(1)医疗保障目标明确。在宏观上，人均医疗费用增长率应当与经济发展水平相适应。有研究建议，人均医疗费用增长率含科技附加值应为GD P的1.15倍。如果2015年GDP增长率为7%，人均医疗费用增长率的合理区间为8%-8.5%。在中观上，个人支付占医疗总费用的比例应当低于20%。在微观上，医疗保险基金报销比例在70%(日本标杆)-90%(德国标杆)之间。(2)医疗服务指标科学。国家应当从医疗资源配置、医疗保险政策和医疗服务治理三个维度建立指标体系，明确医疗服务各方利益相关人的责权利。(3)医疗机构绩效考评。通过医疗机构内部管理和绩效考评，外部监督与社会评价，实现利益相关人共赢的前述目标。 2014年我国医疗卫生和计划生育总支出首次超过一万亿元，同期城镇医疗保险基金支出是8134亿元，医疗保险支付约占医疗费用的80%以上，总之，医疗保险是医疗服务的最大买家，医疗保险机构是参保人的法定代理人。在部分大中城市，医疗服务开始向买方市场转变，医疗保险基金的谈判能力和压力逐渐上升，在抑制医患道德风险、引导医疗资源配置、建立协议定价机制和分担患者医疗费用四个方面具有引导和制约功能，是国家建立医疗服务治理机制和实现医疗保障目标的重要引擎。为此，人社部发[2014]54号文件《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》要求高度重视医疗保险医疗服务监控系统建设，通过对日常就医行为和就医结算数据进行自动筛选和分析，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯的监督模式。这标志中国医疗保险将发生实质性的变化，从基金财务管理向基金精细化管理和效用管理发展。
如果您想订阅本刊、查阅最新发刊信息及精编内容，或向我社投稿、与我们取得联系等，请在微信公众号界面使用底部菜单功能。